TERMO DE PARTICIPAÇÃO:
Com o preenchimento desta ficha de inscrição, declaro-me apto a participar desta prova.
Declaro respeitar, disciplinadamente todas as normas e regulamentos da modalidade esportiva, eximindo
aos organizadores, patrocinadores e colaboradores deste evento, em meu nome e de meus herdeiros ou sucessores, de qualquer responsabilidade de acidente que venha a sofrer antes, durante e depois da prova.
Permito o uso da minha imagem obtida por meio de filmes, fotos ou qualquer fins de gravação e divulgação, para fins.

Formulário de Inscrição
*Campos são obrigatórios
Conta Depósito:
Banco: Brasil - Ag.: 4194-7 - Conta Corrente: 6.503-X - Responsável: Suzana Dantas Pires
Informações: (77) 3414-2372 / 91302924
*Inscrições antecipadas ganham uma linda camisa da I Contas Eco Ride.

Ficha de Inscrição

 

nome:   *
e-mail:   *
data de nascimento:   *
telefone:  
data da inscrição:  
endereço:  
bairro  
cidade:   *
estado:   no Brasil *
país:   *
cep:  
teor:  
Digite aqui o nome e o nº de telefone de quem avisar em caso de acidente. Obrigada   *
    (*) Preenchimento obrigatório
   
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